解读 | 如何在改革创新中优化便民服务？

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来源：中国医疗保险

作者：蔡海清  江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

2021年7月16日，国家医保局颁发《关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号，以下简称：《意见》），对优化医保领域便民服务工作做出了全面部署。《意见》冠以“经国务院同意”字样，也就意味着《意见》是国务院的意思表示，而不单单是国家医保局对各级医保部门的业务指导意见，因此，地方各级人民政府及其相关部门均应按要求遵照执行。由此可见国务院对包括优化医保领域便民服务在内的民生工作的高度重视，也充分说明优化医保便民服务这项工作的综合性和复杂性，因此而需要在国务院的统一领导下，协调各方，统筹推进。所以，《意见》直接主送各省级人民政府及国务院各部委、各直属机构，而不是按照通常惯例由国家医保局下发各省级医保部门执行。

优化医保领域便民服务的根本目的是为了不断提高医保经办效率和经办质量，努力满足参保群众日益增加的多样化个性化医保服务需求，为参保群众提供更加方便快捷的医保服务，从而“持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感”。为此，《意见》提出：“坚持以人民健康为中心，深化医保领域‘放管服’改革，增强服务意识，创新管理方式，强化能力建设，打造高效便民的医保服务体系”。这是准确领会《意见》的精神实质、切实做好优化医保领域便民服务工作的根本遵循。

一、着眼便捷，创新服务方式

医保部门既是一个重要的民生机构，更是一个专业的服务组织，为广大参保群众提供便捷高效的医保服务是其义不容辞的份内职责。因此，《意见》要求：“聚焦群众就医和医保需求，补短板、堵漏洞、强弱项”，“推进经办服务扁平化、高效化、智能化，让数据多跑路、群众少跑腿”，从而“提供更加贴心暖心的服务”。

一是优化临柜服务，让群众“最多跑一次”。具体来说，就是：全面推行“服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办”的医保经办服务窗口“综合柜员制”。同时，通过流程再造，“实现一次告知、一表申请、一窗办成，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题”，确保参保群众临柜办事“最多跑一次”。

二是多种服务方式组合，让离柜经办更亲民。首先，“推动医保经办服务网上办理，实现‘掌上办’‘网上办’”，“积极推进‘互联网+医疗服务’……实现处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务”。其次，“拓展自助服务功能，在指定定点医药机构设置自助服务区，方便群众查询及办理基本医保经办业务”。第三，“推行医保经办服务就近办理。大力推动医保经办服务下沉，发挥乡镇(街道)作为服务城乡居民的区域中心作用，将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星(手工)报销初审等业务下放乡镇(街道)一级办理，鼓励有条件的统筹地区下放至村(社区)一级办理。鼓励将门诊慢特病种认定、新生儿参保等与就医过程紧密相关的事项下放至定点医疗机构办理”。

三是线上与线下相结合，让异地服务无异样。首先，“积极推进跨统筹区基本医保关系转移接续工作”。“通过全国一体化政务服务平台，推进基本医保关系转移接续服务‘网上办’‘就近办’”，实现基本医保关系转移接续“跨统筹区通办”。其次，持续“推进基本医保跨省异地就医直接结算，实现全国统一的异地就医备案”，进一步“扩大异地就医直接结算范围”。通过“加强医保与财政、税务部门数据共享，建立健全全国医疗费用电子票据库，实现与医保系统、医院端的对接”，“逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务”。第三，认真贯彻落实国务院《关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》（国办发〔2020〕35号）文件精神，拓展异地“代收代办”工作内容，在不改变各统筹区原有办理事权基础上，通过“收受分离”模式，打破医保服务事项办理的属地化管理限制。具体来说，就是：申请人可在各统筹区医保经办服务大厅设置的“跨统筹区通办”窗口提交申请材料，窗口收件后对申请材料进行形式审查、身份核验，通过邮件寄递至业务属地医保经办机构完成办理，业务属地医保经办机构寄递纸质结果或网络送达办理结果。同时，同步建立异地收件、问题处理、监督管理、责任追溯机制，明确收件地和办理地的工作职责、业务流转程序等，确保收件、办理两地权责清晰、高效协同。

二、夯实基础，加强能力建设

医保经办管理服务能力是国家治理能力的重要组成部分，是国家治理能力和治理水平在医保服务领域的具体体现。而医保服务标准化规范化建设、强化信息技术应用、完善医保经办管理服务体系等则是提升经办管理服务能力的重要基础和根本保证，为医保事业行稳致远和未来发展提供重要的业务支撑。为此，《意见》作出了一系列部署：

一是推动医保服务标准化规范化建设。首先，明确规定医保服务实现“六统一”。“推行医保经办服务事项清单管理，2021年底前，实现全国医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准‘六统一’，并适时调整更新”。其次，提出了医保经办工作的“四最”目标。“各级医保部门要按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简‘四最’要求，坚决取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料”。第三，进一步规范医保支付服务。“规范压减医保支付自由裁量权，完善多元复合支付方式，积极推行按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费”。

二是强化信息技术和医保数据应用。首先，“按照建设全国统一医保信息平台的目标，依托全国统一的技术体系和架构，加快推进各地医保信息平台落地应用，并与全国一体化政务服务平台互联互通”。其次，“全面推行15项信息业务编码标准的落地应用，实现全国医保系统和各业务环节的‘一码通’，逐步实现医保数据的聚合贯通、深度挖掘及在线应用。……强化新就业形态从业人员等灵活就业人员、新生儿、孤弃儿童、事实无人抚养儿童等重点群体参保数据管理，防止‘漏保’‘断保’”。第三，“依托全国统一的医保信息平台，加快医保智能监管子系统落地应用，与医药机构信息系统全面对接。针对医保领域欺诈骗保行为特点，完善智能监控知识库和审核规则库，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管，事后运用大数据筛查医疗费用异常情况并及时进行处理。……强化医保基金全过程监管，完善法规，依法严厉打击诱导住院、虚开费用单据、过度诊疗等欺诈骗保行为，守好群众‘保命钱’”。

三是完善医保经办管理服务体系。首先，加快构建全国统一的医保经办管理服务体系，实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区) 全覆盖。加强基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务纳入县乡村公共服务一体化建设。其次，优化医保经办机构资源配置，加强履职所需的技术、设备、经费等方面的保障。合理配备与定点医疗机构数、参保人员数以及工作职责相匹配的经办力量，推进医保经办队伍专业化、规范化，全面提升医保经办服务水平,为乡镇(街道)、村(社区)承接下放业务提供必要的工作条件和业务指导。第三，打造医保经办服务示范窗口。加强医保经办服务窗口标准化建设，完善基础设施设备，统一服务标准，全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制。落实好“好差评”制度，加强结果运用，开展创先争优，加强医保经办服务窗口行风建设，开展体验式评价和群众满意度调查。加快推进全国县区以上医保经办服务标准化窗口全覆盖，为群众提供更好办事环境和办事体验。

三、加强合作，提高经办质量

优化医保便民服务，离不开各级政府的支持和相关部门的配合。因此，《意见》明确提出，“各地区、各相关部门要……积极协同配合，强化信息共享、机制衔接，形成工作合力”，同时，各级医保部门要加强沟通，统筹协调，“细化分解任务，层层压实责任，确保落实落细”。为合力提升医保服务质量，《意见》特别强调了如下三个方面：

一是“以全国一体化政务服务平台为数据共享枢纽，建立医保部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、退役军人事务、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对和动态维护，做实参保基础数据”，确保应保尽保，一个不少。特别是，强化新就业形态从业人员等灵活就业人员、新生儿、孤弃儿童、事实无人抚养儿童等重点群体参保数据管理，防止“漏保”“断保”。

二是加强与税务、人社、民政等部门合作，坚持线上与线下相结合，推进参保登记、申报缴费、信息查询、欠费提醒等“一次不用跑”，探索便捷高效的有效路径。

三是“鼓励商业健康保险发展，丰富保险品种，引入信息技术服务机构、商业保险机构、社会服务机构等第三方力量参与医保经办服务，提高医保精算水平，建立绩效评价和优胜劣汰调整机制”，不断提升医保经办服务质量和服务效率。

原标题：在改革创新中优化便民服务 ——《关于优化医保领域便民服务的意见）

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